Oświadczenie klienta — przeciwdziałanie praniu pieniędzy

Adresat oświadczenia (dalej: Biuro): Podatki.pro sp. z o.o. z siedzibą w Częstochowie, ul. Gajowa 31, 42-229 Częstochowa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000858893 (Sąd Rejonowy w Częstochowie, XVII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego), NIP 573-292-11-79, REGON 386974378, kapitał zakładowy 5 000,00 zł. Biuro jako instytucja obowiązana (art. 2 ust. 1 pkt 15a lub 17 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, Dz. U. z 2025 r. poz. 644, z późn. zm.; dalej: ustawa) stosuje wobec klientów środki bezpieczeństwa finansowego (art. 34 ustawy). Pola niedotyczące klienta przekreśla się.

1. Klient i osoba działająca w jego imieniu

1. Nazwa (firma) albo imię i nazwisko:
2. Forma organizacyjna:
3. NIP (w razie braku — państwo i nazwa rejestru, numer i data rejestracji): KRS albo wpis do CEIDG:
4. Adres siedziby albo głównego miejsca wykonywania działalności:
5. Osoby reprezentujące klienta (imię, nazwisko i funkcja):
6. PESEL albo data i państwo urodzenia osób z pkt 5 spoza tabeli niżej:

2. Beneficjent rzeczywisty

Beneficjentem rzeczywistym jest każda osoba fizyczna sprawująca bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad klientem — w osobie prawnej w szczególności mająca, także pośrednio, ponad 25% udziałów, akcji lub głosów w organie stanowiącym — oraz osoba fizyczna, w imieniu której są nawiązywane stosunki gospodarcze (art. 2 ust. 2 pkt 1 ustawy).

2.1. Klient będący osobą fizyczną. Oświadczam, że nawiązuję stosunki gospodarcze we własnym imieniu, a inna osoba fizyczna kontroli nad moją działalnością gospodarczą (wpisać „nie sprawuje” albo „sprawuje” — wtedy jej dane podaje się w tabeli w pkt 2.2); w braku przesłanek kontroli przez inną osobę beneficjentem rzeczywistym jest sam przedsiębiorca (art. 2 ust. 2 pkt 1 lit. c ustawy).

2.2. Klient będący osobą prawną lub jednostką organizacyjną (art. 34 ust. 1 pkt 2 i art. 36 ust. 2 ustawy) — struktura własności i kontroli (wspólnicy lub akcjonariusze i ich udziały, podmioty pośrednio kontrolujące):

2.3. Klient podmiotem zgłaszającym beneficjentów rzeczywistych do Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych (art. 58 ustawy), a zgłoszone informacje zgodne z tabelą (wpisać „jest” albo „nie jest” oraz „są” albo „nie są”); rozbieżności i ich przyczyny: .

3. Osoba zajmująca eksponowane stanowisko polityczne

Osobami zajmującymi eksponowane stanowiska polityczne są osoby zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne (z wyłączeniem stanowisk średniego i niższego szczebla), w tym szefowie państw i rządów, ministrowie, wiceministrowie i sekretarze stanu, członkowie parlamentu, członkowie organów zarządzających partii politycznych, członkowie sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych i innych organów sądowych wysokiego szczebla, członkowie trybunałów obrachunkowych i zarządów banków centralnych, ambasadorowie, chargés d’affaires i wyżsi oficerowie sił zbrojnych, członkowie organów przedsiębiorstw państwowych i spółek, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, członkowie kierownictwa i organów organizacji międzynarodowych, dyrektorzy generalni urzędów naczelnych i centralnych organów państwowych i urzędów wojewódzkich oraz inne osoby zajmujące stanowiska publiczne w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej (art. 2 ust. 2 pkt 11 ustawy). Członkami rodziny są małżonek lub osoba pozostająca we wspólnym pożyciu, dzieci i ich małżonkowie lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu oraz rodzice (pkt 3), a bliskimi współpracownikami — osoby będące wspólnie z nią beneficjentami rzeczywistymi podmiotu lub utrzymujące z nią inne bliskie stosunki gospodarcze oraz jedyni beneficjenci rzeczywiści podmiotów utworzonych, jak wiadomo, w celu uzyskania przez nią faktycznej korzyści (pkt 12).

Oświadczenie klienta będącego osobą fizyczną (art. 46 ust. 1 i 6 ustawy). Oświadczam, że osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, członkiem rodziny takiej osoby, osobą znaną jako jej bliski współpracownik, a w okresie 12 miesięcy przed złożeniem oświadczenia osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (wpisać „jestem” albo „nie jestem”, a w ostatnim polu — „byłem(-am)” albo „nie byłem(-am)”).

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Status beneficjentów rzeczywistych — w tabeli w pkt 2.2 („tak” albo „nie”). Jeżeli wskazano którykolwiek ze statusów, podaje się osobę, stanowisko lub funkcję, okres i rodzaj powiązania: .

4. Cel i zamierzony charakter stosunków gospodarczych

1. Usługi, które Biuro ma świadczyć (art. 34 ust. 1 pkt 3 ustawy):
2. Przedmiot działalności (przeważający kod PKD):
3. Skala działalności (roczne przychody, zatrudnienie):
4. Działalność lub główni kontrahenci poza Polską (państwa):
5. Udział rozliczeń gotówkowych z kontrahentami:

5. Oświadczenia końcowe

1. Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym; o ich zmianie niezwłocznie poinformuję Biuro — pisemnie, na adres biuro@podatki.pro albo przez Strefę klienta — i na jego żądanie udostępnię dokumenty i informacje niezbędne do stosowania środków bezpieczeństwa finansowego (art. 34 ust. 1 pkt 4 lit. c, art. 35 ust. 2 i art. 39 ust. 1a ustawy).
2. Informację o przetwarzaniu danych osobowych, w tym o obowiązkach Biura wynikających z ustawy (art. 34 ust. 5 i art. 41 ust. 1), zawiera klauzula informacyjna dla klientów Biura.

Wzór pobrano ze strony https://podatki.pro/wzory/oswiadczenie-klienta-aml